Alteraciones cognitivas en el ictus: claves para la intervención neuropsicológica

El ictus constituye una de las principales causas de discapacidad adquirida en adultos. Su impacto es inmediato, disruptivo y en muchos casos irreversible si no se actúa con rapidez. Más allá de los déficits motores o del habla, una proporción significativa de pacientes desarrolla alteraciones cognitivas que afectan a su autonomía, adaptación social, reincorporación laboral y calidad de vida. Por ello, las alteraciones cognitivas en el ictus representan un foco prioritario de la neuropsicología clínica y de la rehabilitación hospitalaria.

En este artículo analizamos los perfiles cognitivos más frecuentes tras un accidente cerebrovascular, los factores pronósticos, las herramientas de evaluación recomendadas, los principios funcionales de la rehabilitación neuropsicológica y las claves para diseñar intervenciones integrales. Todo ello dirigido a profesionales que buscan actualizar sus competencias en neuropsicología del daño cerebral.

Comprender las alteraciones cognitivas en el ictus

Aunque cada ictus es clínicamente diferente, los déficits cognitivos derivan del área cerebral afectada, la extensión del daño y el tiempo de instauración. Las lesiones isquémicas suelen ser más localizadas, mientras que las hemorrágicas afectan áreas extensas o profundas.

La prevalencia estimada de deterioro cognitivo postictus se sitúa entre el 30 % y el 70 %, y hasta un 20 % puede evolucionar hacia demencia vascular. Estas cifras justifican una intervención neuropsicológica sistemática desde fases tempranas de la rehabilitación.

Dominios cognitivos afectados

Atención y velocidad de procesamiento

La ralentización cognitiva es un signo clínico común:

• Mayor tiempo para procesar información.
• Dificultades en tareas simultáneas.
• Fatigabilidad mental.

A nivel funcional, se observa bajo rendimiento en actividades que requieren rapidez, conducción o gestión de múltiples estímulos.

Funciones ejecutivas

Las lesiones frontales o subcorticales generan dificultades en planificación, flexibilidad, inhibición y toma de decisiones.

Los pacientes pueden mostrar comportamientos desorganizados, dependencia excesiva y dificultades para anticipar consecuencias.

Memoria

El daño vascular puede afectar la codificación, almacenamiento o recuperación. La memoria episódica es la más vulnerable, aunque la memoria semántica suele preservarse más tiempo. En ictus talámicos, la amnesia puede ser severa.

Lenguaje (Afasias)

Dependiendo del hemisferio afectado, pueden aparecer afasia de Broca, de Wernicke, anómica o global. Las afasias requieren intervención interdisciplinar intensiva con logopedia.

Percepción y cognición visuoespacial

El ictus en hemisferio derecho puede generar heminegligencia, anosognosia, dificultades en orientación espacial y problemas en actividades cotidianas.

Impacto funcional de las alteraciones cognitivas

Las alteraciones cognitivas en el ictus se manifiestan en:

• Pérdida de autonomía.
• Dificultades para retomar actividades básicas e instrumentales.
• Deterioro emocional.
• Aislamiento social.
• Problemas en conductas adaptativas.
• Mayor carga familiar y necesidad de apoyo.

Estas consecuencias subrayan la necesidad de evaluación sistemática y rehabilitación estructurada.

Evaluación neuropsicológica tras el ictus

Consideraciones clínicas

La evaluación debe realizarse tras la estabilización médica, considerando:

• Fatiga.
• Fluctuaciones atencionales.
• Delirium postictus.
• Alteraciones emocionales.

La exploración inicial puede ser breve (screening), seguida de una evaluación extensa según evolución.

Pruebas recomendadas

Screening cognitivo

• MoCA (altamente sensible a daño vascular)
• ACE (Addenbrooke’s)
• MMSE (con menor sensibilidad ejecutiva)

Atención y velocidad

• Trail Making Test A
• SDMT

Funciones ejecutivas

• Trail Making Test B
• Stroop
• Wisconsin

Memoria

• RAVLT
• Figura de Rey (copia y recuerdo)

Lenguaje

• Boston Naming Test
• Token Test

Cognición visuoespacial

• Rey – copia
• Pruebas de cancelación (detección de negligencia)

Evaluación emocional y conductual

Depresión postictus, ansiedad y apatía deben ser sistemáticamente evaluadas, ya que afectan a la rehabilitación. Instrumentos recomendados: HADS, BDI-II, apathy scale.

Factores pronósticos

La recuperación cognitiva varía según:

• Localización y volumen de la lesión.
• Edad.
• Nivel educativo (reserva cognitiva).
• Tiempo de rehabilitación.
• Comorbilidad.

Los mayores avances suelen producirse en los primeros 3–6 meses.

Rehabilitación neuropsicológica

Principios generales

• Intervención intensiva y temprana.
• Diseño individualizado.
• Entrenamiento progresivo de habilidades.
• Generalización a contextos naturales.

Intervenciones por dominios

Atención

• Tareas graduadas.
• Entrenamiento computarizado.
• Reducción de distractores.

Velocidad de procesamiento

• Ejercicios visuomotores progresivos.
• Tareas cronometradas.

Funciones ejecutivas

• Planificación asistida.
• Resolución estructurada de problemas.
• Autorregistros.

Memoria

• Cuadernos de memoria.
• Agendas electrónicas.
• Mnemotecnia.
• Recuperación espaciada.

Negligencia

• Prismas ópticos.
• Escaneo visual.
• Técnicas compensatorias.

Afasias

Trabajo interdisciplinar con logopedas y comunicación aumentativa.

Estrategias de compensación ecológica

La neuropsicología funcional enfatiza la autonomía:

• Señales visuales.
• Simplificación de rutinas.
• Agendas compartidas.
• Control ambiental.
• Instrucción graduada.

Estas estrategias reducen carga familiar y riesgo de abandono terapéutico.

Atención emocional y psicoeducación

El ictus altera identidad, roles sociales y afrontamiento. Se observan:

• Duelos.
• Frustración.
• Irritabilidad.
• Depresión reactiva.

La intervención debe integrar apoyo emocional, activación conductual y psicoeducación para familiares y cuidadores.

Ejemplo clínico

Paciente varón de 58 años, ictus isquémico frontal izquierdo:

• Sintomatología inicial: enlentecimiento, fallos de memoria, apatía.
• Intervención: escala de fatiga, autorregistros de tareas, agenda externa, psicoeducación familiar.
• Evolución: recuperación funcional y reincorporación parcial.

Este caso ilustra la importancia de la intervención ecológica.

Trabajo interdisciplinar

La neuropsicología se articula con:

• Neurología.
• Fisioterapia.
• Terapia ocupacional.
• Logopedia.
• Psiquiatría.
• Trabajo social.

El daño cerebral exige responsabilidad compartida.

Conclusión: maximizar funcionalidad, minimizar discapacidad

Las alteraciones cognitivas en el ictus son un desafío clínico que impacta directamente en la autonomía del paciente. La evaluación neuropsicológica rigurosa y la rehabilitación estructurada permiten recuperar funciones, optimizar estrategias compensatorias y mejorar la calidad de vida.

Para los profesionales de la neuropsicología, el trabajo con ictus no es únicamente medir déficit, sino acompañar procesos de reorganización cerebral, orientar expectativas realistas y sostener emocionalmente a pacientes y familias en un contexto de alta vulnerabilidad.

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